Inschrijven

Vul alle gegevens zo goed mogelijk aan!








Categorie *

Subcategorie :


Subcategorie :


Subcategorie :


Subcategorie :


Subcategorie :


Subcategorie :




Taal van de lessen *

Ervaring : Heb je reeds rijervaring voor de categorie waarvoor je inschrijft?
geen ... ... zeer veel



Naam *:    Voornaam *:

Straat *:     Nummer *:     Bus:

Postcode *:    Gemeente *:

Geboren op *:    te *:

Nummer identiteitskaart *:

Rijksregisternummer *:

Datum theorie-examen:

Dossiernummer examencentrum:  [?]

Examencentrum:  [?]

Telefoon **:    Gsm **:

e-mail:
e-mail: (herhaling ter controle)

Of:  Geen mail

Heb je reeds een voorlopig rijbewijs :     Soort : 
Afgiftedatum : 



Wanneer ben je vrij? (Denk eraan, kan je je overdag vrijmaken dan kan je sneller beginnen)

vrije tijdmaandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdagzaterdag
vanaf ... uur
verlofperiode = wanneer ik les kan volgen


Opmerkingen: 

Ik verklaar dat ik op de hoogte ben van de inschrijvingsvoorwaarden en ermee akkoord ga.

 
* = Verplicht veld
** = Telefoon of gsm invullen.

Is je inschrijving correct verlopen dan krijg je vandaag via mail antwoord. Krijg je geen mail neem dan met ons contact op.